ACCESOS PARA HEMODIÁLISIS

En hemodiálisis hay tres modos primarios de acceso a la sangre:

- El catéter intravenoso
- La fístula de Cimino-Brescia arteriovenosa (AV)
- El injerto sintético (graft)

El tipo de acceso está influenciado por factores como el curso previsto del tiempo de la falla renal de un paciente y la condición de su vascularidad. Los pacientes pueden tener múltiples accesos en un tiempo determinado, usualmente debido a que debe ser usado temporalmente un catéter para realizar la diálisis mientras se está madurando el acceso permanente, la fístula o el injerto arteriovenoso.

El catéter

Catéter temporal para realizar la hemodiálisis

El acceso de catéter, llamado a veces un CVC (Central Venous Catheter) (Catéter venoso central), consiste en un catéter plástico con dos luces, u ocasionalmente dos catéteres separados, que es insertado en una vena grande (generalmente la vena cava, vía la vena yugular interna o la vena femoral), para permitir que se retiren por una luz grandes flujos de sangre para entrar al circuito de la diálisis, y una vez purificada vuelva por la otra luz. Sin embargo el flujo de la sangre es casi siempre menos que el de una fístula o un injerto funcionando bien.
Usualmente se encuentran en dos variedades generales, entubado y no entubado.
El acceso de catéter no entubado es para corto plazo (hasta cerca de 10 días, pero a menudo solamente para una sesión de diálisis). El catéter emerge de la piel en el sitio de la entrada en la vena.
El acceso de catéter entubado implica un catéter más largo, que entubado debajo de la piel desde el punto de inserción en la vena hacia un sitio de salida a una cierta distancia. Generalmente se colocan en la vena yugular interna en el cuello y el sitio de salida está usualmente en la pared del pecho. El túnel actúa como barrera a los microbios invasores. Estos catéteres entubados se diseñan para acceso de término corto o medio (solamente de semanas a meses), pues la infección sigue siendo un problema frecuente.
Aparte de la infección, otro problema serio con el acceso del catéter es la estenosis venosa. El catéter es un cuerpo extraño en la vena, y a menudo provoca una reacción inflamatoria en la pared de la vena, que resulta en una cicatriz y un estrechamiento de la vena, a menudo al punto donde se obstruye. Esto puede causar problemas de congestión venosa severa en el área drenada por la vena y puede también hacer la vena, y las venas drenadas por ella, inútiles para la formación de una fístula o de un injerto en una fecha posterior. Los pacientes en hemodiálisis de largo plazo pueden literalmente 'agotar' los accesos, así que esto puede ser un problema fatal.
El acceso de catéter es generalmente usado para acceso rápido para diálisis inmediata, para acceso entubado en pacientes que se considera que probablemente se recuperarán de una falla renal aguda, y pacientes con falla renal terminal, que están esperando a que madure el acceso alternativo, o los que no pueden tener acceso alternativo.
Usualmente, el acceso de catéter es popular entre los pacientes, pues el acceso a la máquina de diálisis no requiere agujas. Sin embargo los serios riesgos del acceso de catéter, mencionados arriba, significa que tal acceso se debe contemplar como una solución a largo plazo solamente en la situación de acceso más desesperada.

QUE ES LA HEMODIÁLISIS?

La hemodiálisis es un método para eliminar de la sangre residuos como potasio y urea, así como agua en exceso cuando los riñones son incapaces de esto (es decir cuando hay una fallo renal). Es una forma de diálisis renal y es por lo tanto una terapia de reemplazo renal.
La hemodiálisis se hace normalmente en una instalación dedicada, un cuarto especial en un, hospital o en una clínica con enfermeras y técnicos especializados en hemodiálisis. Aunque menos típico, la diálisis también se puede hacer en la casa de un paciente como hemodiálisis domiciliaria.

El principio de la hemodiálisis es el mismo que otros métodos de diálisis; implica la difusión de solutos a través de una membrana semipermeable. En contraste con la diálisis peritoneal, en la cual el transporte es entre compartimientos de fluidos bastante estáticos, la hemodiálisis confía en transporte convectivo y utiliza el flujo de contracorriente en donde, en el circuito extracorpóreo, el dialisato fluye en la dirección opuesta al flujo sanguíneo. Los intercambios de contracorriente mantienen en un máximo el gradiente de concentración a través de la membrana y aumentan la eficacia de la diálisis.
La eficacia de la limpieza de desperdicios durante la hemodiálisis es mucho más alta que con los riñones naturales. Por lo tanto, los tratamientos de diálisis no tienen que ser continuos y pueden ser realizados intermitentemente, típicamente tres veces a la semana.

Las sesiones suelen durar entre 3y 4 horas y media dependiendo del estado del paciente.
La remoción de fluido (ultrafiltración) es alcanzada alterando la presión hidrostática del compartimiento del dialisato, haciendo que el agua en exceso se mueva a través de la membrana a lo largo de un gradiente de presión.
La solución de diálisis usada es una solución esterilizada de iones minerales. La urea y otros desechos como el potasio y el fosfato se difunden en la solución de diálisis. Sin embargo, las concentraciones de la mayoría de los iones minerales (como por ejemplo sodio) son similares a los del plasma normal para prevenir pérdidas.
Observe que la hemodiálisis es un proceso diferente a la técnica relacionada llamada hemofiltración.

Prescripción

Una prescripción para la diálisis por un nefrólogo (el médico especializado en los riñones) especificará varios parámetros para ajustar las máquinas de diálisis, como el tiempo y la duración de las sesiones de diálisis, tamaño del dializador (es decir, el área de superficie) o tipo de filtro. En cuanto a filtros existen varios en el mercado BLS 819, PHYLTER 22SD O NC2080 cada uno con diferente capacidad de filtrar solutos, hay que tener en cuanta también que agunos pacientes experimentan reacciones a los filtro y por tanto la prescripción dependerá también de este factor. También el nefrólogo nos indicará la tasa del flujo de sangre, y la tasa de flujo del dialisado. En general cuanto más grande es el tamaño de cuerpo de un individuo, más diálisis necesitará. En otras palabras, los individuos grandes típicamente requieren sesiones de diálisis mayores. También hay un número pequeño de pacientes que son sometidos a diálisis nocturna mediante diálisis peritoneal de hasta 8 horas por noche, 6 noches por semana.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

- El retiro repentino del líquido puede provocar hipotensión. La tensión se controla a la conexión, cada hora y desconexión, son habituales las hipotensiones en las sesiones de diálisis, se pueden solucionar ingresando un aporte extra de Fisiólogico o Voluven.

-fatiga,

- dolores de pecho,

- calambres en las piernas, por la pérdida de sales minerales. Lo solucionaremos administrando un hipersalino y con masajes de alcohol en la zona afectada.

- Dolores de cabeza.

- Infección que dependerá de la vía de entrada.

- También puede ocurrir sangramiento, y otra vez el riesgo depende del tipo de acceso usado.
- El coagulamiento de la sangre en los tubos y el dializador era una causa frecuente de complicaciones hasta que se implementó el uso rutinario de anticoagulantes. Se suele utilizar la heparina ya que se tolera bién y se puede revertir con protamina. Los anticoagulantes han mejorado los resultados, no están libres de riesgos y pueden conducir a sangramiento incontrolado. Ocasionalmente, la gente tiene reacciones alérgicas severas a los anticoagulantes. En estos caso la diálisis se hace sin la anticoagulación, se realizan lavados cada cierto tiempo para evitar la coagulación de la sangre en el circuito.
Una alternativa común a la heparina es el citrato, que ve uso en la unidad de cuidados intensivos y en los pacientes alérgicos a la heparina.